COVID-19を広げないためのセルフチェックシート

 

Information

（スポーツの名前：水泳）
名前
住所
電話番号
使うところ（番号を丸で囲んでください）
１　水島緑地福田公園　　２　水島中央公園　　３　玉島の森のプール
使う人数　　人（大人　　人、　子ども　　人）
使う日と時間　　○月○日（Day of the week）　○時○分　〜　○時○分
※使用した人でCOVID-19なった人がいたときに、お知らせするので正しい情報を書いてください。個人情報はCOVID-19を広げない目的だけに使います。

①よく読んで、あてはまるときは、□の枠に✓を書いてください。

（１）　□　熱や咳の症状はない。
（２）　□　COVID-19になっている人、COVID-19かもしれない人はいない。
（３）　□　一緒にすんでいる家族やまわりの人に、熱や風邪の症状がある人はいない。
（４）　□　２周間以内に、COVID-19の感染が広がっている地域や外国に行っていない。

②次のことを守っていただける場合は、□の枠に✓を書いてください。

（１）　□　マスクを着けて、人にうつさないようにする。
（２）　□　手を洗ったり、アルコールで手や指の消毒をする。
（３）　□　となりの人と２ｍくらい間をあける。（特に休憩の時）
（４）　□　大きな声で話をしたり、応援をしない。
（５）　□　人の体に触れないようにする。
（７）　□　更衣室やシャワーを使うときは、できるだけ短い時間でする。
（９）　□　できるだけ少ない人数で使用し、長い時間使用しない。
（１０）　□　ほかの人にタオルなどは使わない。
（１２）　□　COVID-19にならないためのルールを守る。
（１３）　□　一種にすんでいる家族などが、COVID-19の検査をしたときは、結果をこちらに知らせる。

※上の①と②すべてに☑がない場合は、使えません。

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